Prevenzione



Si ringrazia ALT (Associazione per la Lotta alla Trombosi) e il Centro di Emofilia e Trombosi Bianchi Bonomi - Ospedale Maggiore - Milano per il materiale fornito

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FATTORI DI RISCHIO

Un'accurata indagine anamnestica (personale e familiare), supportata da analisi strumentali e di laboratorio, permette di definire il rischio di trombosi arteriosa in ogni signolo paziente. Negli ultimi anni sono stati identificati numerosi fattori responsabili di un elevato rischio trombotico.

Definizione di fattore di rischio

I fattori di rischio per una patologia sono quelle variabili (condizioni, abitudini) presenti più frequentemente in soggetti che hanno o che avranno quella patologia, rispetto alla popolazione di controllo. Come si vede, la definizione di fattore di rischio prescinde dalla necessità di dimostrare l'esistenza di un nesso di causalità tra il fattore di rischio stesso e la patologia in questione.
Tra i criteri da soddisfare per definire l'esistenza di un nesso di causalità tra un fattore di rischio e l'evento clinico considerato si ricordano: l'intensità e la gradualità dell'associazione, la sua plausibilità biologica, la ripetibilità in studi diversi e l'esistenza di una sequenza temporale logica (il fattore di rischio deve precedere l'evento). Tuttavia, solo la dimostrazione che la correzione del fattore di rischio, con interventi di tipo farmacologico o comportamentale, comporta la riduzione dell'incidenza dell'evento clinico definisce indubitabilmente l'esistenza di un nesso di causalità. Ne deriva che, dato che alcuni fattori di rischio sono immodificabili, non sarà mai possibile dimostrarne il ruolo eziologico son assoluta certezza.

Fattori di rischio non modificabili

Alcuni fattori di rischio non sono modificabili. La loro conoscenza, tuttavia, è molto importante, in quanto può motivare il paziente a modificare altri fattori che invece sono modificabili.
ETA' - Il rischio di malattie aterotrombotiche aumenta con l'età. Tuttavia, non è corretto pensare che solo le persone anziane soffrano di eventi cardiovascolari: in circa un quarto dei casi l'infarto miocardico acuto colpisce soggetti al di sotto dei 65 anni e in molti casi anche soggetti al di sotto dei 40 anni, tanto da rappresentare la più frequente causa di morte tra gli uomini al di sopra dei 35 anni nel mondo occidentale.
SESSO - Le patologie cerebrovascolari sono più frequenti negli uomini che nelle donne, sebbene la differenza tenda ad assottigliarsi dopo la menopausa. Negli ultimi anni si è riscontrato un aumento dell'incidenza di questi eventi nel sesso femminile. Ciò probabilmente è dovuto al cambiamento di alcuni fattori ambientali (fumo di sigaretta, lavoro stressante).
FAMILIARITA' - Il rischio di eventi cerebrovascolari è maggiore in soggetti con storia familiare positiva. Nella maggioranza dei casi questa familiarità è attribuibile alla trasmissione di altri fattori di rischio, quali le iperlipidemie , il diabete, l' iperomocisteinemia . Tuttavia, si conoscono famiglie con elevata incidenza di mortalità cardiovascolare precoce in cui non sono presenti i più noti fattori di rischio. Ciò dimostra che ancora molto deve essere scoperto sull'epidemiologia di queste malattie.
Un'attenta raccolta dell'anamnesi familiare è di fondamentale importanza per la definizione del rischio cardiovascolare
PREGRESSE PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI - Individui con precedenti episodi di angina, attacchi ischemici transitori (TIA), di vasculopatia aterosclerotica periferica, o con altre evidenze di patologia aterosclerotica in atto (per esmpio, presenza di stenosi carotidee) sono soggetti a rischio elevato di eventi cardiovascolari.
DIABETE MELLITO - Il diabete mellito aumenta notevolmente il rischio di infarto miocardico, ictus cerebrale e arteriopatia periferica, sia perché danneggia direttamente il sistema cardiovascolare accelerando l'arteriosclerosi, sia perché può spesso associarsi a dislipidemia. Il rischio è analogo nel diabete insulino-dipendente e in quello non insulino-dipendente, ed è particolarmente evidente nei soggetti giovani e nelle donne. In uno studio di intervento, con follow-up a 5 anni, si è dimostrato che la riduzione della glicemia con la terapia insulinica non influenza la mortalità per malattie cardiovascolari nei pazienti diabetici. Tuttavia, l'adozione di una dieta adeguata, volta anche a minimizzare le alterazioni lipidiche spesso associate, e l'eliminazione di altri fattori di rischio contribuiscono a contenere il rischio cardiovascolare in questi pazienti.

Fattori di rischio modificabili

IPERTENSIONE ARTERIOSA - L'ipertensione arteriosa aumenta il rischio cardiovascolare indipendentemente dalla presenza di altri fattori di rischio, con cui, peraltro, essa tende a coesistere. Nei casi in cui l'ipertensione sia associata a ipercolesterolemia, all'obesità, all'iperfibrinogenemia, o al fumo di sigaretta, il rischio cardiovascolare aumenta esponenzialmente. Pertanto, è assolutamente necessario tentare un approccio integrato alla correzione di tutti i fattori di rischio. L'ipertensione arteriosa non dà generalmente segni e sintomi aspecifici, per cui spesso passa inosservata: da ciò deriva la necessità di sottoporre il paziente a controlli periodici. Il controllo dell'ipertensione arteriosa sia sisto-diastolica che sistolica isolata riduce l'incidenza di complicanze cardiovascolari: i valori massimi accettabili di pressione arteriosa sono di 140 mmHg per la diastolica. L'ipertensione arteriosa potrebbe favorire l'aterogenesi causando un trauma diretto cronico dell'endotelio, poiché, facilitando il trasporto delle lipoproteine attraverso l'endotelio intatto, ne altererebbe la permeabilità.

IPERLIPIDEMIA - Il colesterolo è un grasso di vitale importanza, in quanto contribuisce alla formazione delle membrane cellulari, ed è precursore di sostanze ormonali. Ogni giorno il fegato produce circe un grammo di colesterolo e circa mezzo grammo viene introdotto con la dieta (carni animali, uova e latticini in particolare).
Nel sangue il colesterolo è trasportato dalle lipoproteine, proteine sintetizzate dal fegato che trasportano, oltre al colesterolo, anche i trigliceridi. La lipoproteina a bassa densità (low density lipoprotein, LDL è il principale carrier ematico del colesterolo. Essa trasporta il 60-80% del colesterolo corporeo ai tessuti o lo riporta al fegato; se la quantità di colesterolo è eccessiva, però, essa può depositarlo a livello della parete vascolare, favorendo la formazione delle placche aterosclerotiche. Per questa ragione, ma sopratutto per il dato epidemiologico secondo cui livelli elevati di LDL sono associati a un rischio elevato di coronaropatie, il colesterolo LDL è anche noto con il termine colorito di "colesterolo cattivo".
Un'altra lipoproteina è la lipoproteina ad alta densità (high density lipoprotein, HDL), la cui funzione sarebbe quella di riportare il colesterolo (secondo alcuni ricercatori, anche il colesterolo accumulatosi nelle arterie) al fegato per essere catabolizzato ed escreto. Per questa ragione, ma sopratutto per il dato epidemiologico secondo cui i livelli ematici di colesterolo HDL sono correlati inversamente con il rischio di coronaropatia, il colesterolo HDL è anche noto con il termine di "colesterolo buono".
Il rischio di patologie cardiovascolari, in particolare quello di cardiopatia ischemica, è elevato in pazienti ipercolesterolemici. Livelli di colesterolemia totale inferiore a 200 mg/dl sono associati a un rischio relativamente basso; livelli compresi tra 200 e 240 mg/ indicano un rischio perlomeno doppio di cardiopatia ischemica.
La riduzione della colesterolemia con interventi dietetici o farmacologici riduce il rischio di eventi cardiovascolari. Il semplice dosaggio della colesterolemia totale, tuttavia, non è sufficiente per definire il rischio cardiovascolare. E' necessario, infatti, dosare anche le lipoproteine plasmatiche. In particolare, riveste un ruolo importante il rapporto tra LDL e HDL, che non deve superare il valore di 4. I livelli plasmatici di HDL possono essere aumentati dall'esercizio fisico e dall'assunzione giornaliera di moderate quantità di vino.
Il ruolo dei trigliceridi è meno chiaro di quello del colesterolo. Molti studi hanno dato risultati spesso contraddittori. Recentemente alcuni studi epidemiologici hanno dimostrato che i trigliceridi sono un fattore di rischio indipendente di coronaropatia ischemica, specialmente in quei soggetti con un rapporto LDL/ HDL superiore a 5.
La lipoproteina (a), che è di configurazione molto simile a quella della LDL, è ora considerata un importante fattore di rischio per cardiopatia ischemica, particolarmente nell'ipercolesterolemia familiare. L'apoproteina (a) è una glicoproteina costituente la lipoproteina (a) che ha analogie strutturali con il plasminogeno (lo zimogeno della plasmina, enzima fibrinolitico). Si ipotizza che la suddetta omologia tra lipoproteina (a) e il plasminogeno causi un'inibizione competitiva dell'attività fibrinolitica, con conseguente predisposizione alla tromboformazione.

IPERFIBRINOGEMIA - Numerosi studi epidemiologici hanno chiaramente dimostrato che livelli plasmatici elevati di fibrinogeno sono associati ad un'aumentata incidenza di infarto miocardico, ictus cerebrale e morte cardiovascolare e che tale associazione è indipendente da altri fattori di rischio.
Sia fattori genetici (immodificabili) che ambientali (per esempio il fumo di sigaretta) contribuiscono all'iperfibrinogenemia. La sospensione del fumo e l'aumento dell'attività fisica favoriscono la riduzione dei livelli di fibrinogenemia. Alcuni farmaci ipocolesterolemizzanti e antiaggreganti piastrinici riducono la fibrinogenemia.

IPEROMOCISTEINEMIA - l'omocisteina è un aminoacido sulfidrilico derivato dalla conversione metabolica della metionina. Nel plasma, essa viene ossidata a disolfuro omocisteina-omocisteina (detto omocistina) e omocisteina-cisteina (disolfuro misto). I livelli plasmatici di omocisteina sono enormemente aumentati nella omocistinuria, patologia ereditaria autosomica recessiva, caratterizzata, nella forma omozigote, da alterazioni oculari e neurologiche e, in particolare, dall'insorgenza di aterosclerosi e delle sue complicanze in età giovanile. Molti pazienti omocistinurici muoiono di infarto miocardico prima dei 20 anni. Negli ultimi anni, l'attenzione dei ricercatori si è spostata alle ben più frequenti forme di iperomocisteinemia moderata, causata dalla forma eterozigote di questo difetto, o da altre anomalie congenite omozigoti meno gravi o da squilibri dietetici (scarso apporto vitaminico con la dieta).
Sono ormai moltissimi gli studi epidemiologici che hanno dimostrato che iperomocisteinemia moderata, evidenziabile sulla base di livelli plasmatici moderatamente aumentati di omocisteina a digiuno o dopo carico con metionina, è associata ad un rischio elevato di cardiopatia ischemica e vasculopatia cerebrale e periferica. L'iperomocisteinemia probabilmente favorisce sia l'aterogenesi, danneggiando le cellule endoteliali, sia la tromboformazione, interferendo con i complessi sistemi antitrombotici propri delle cellule endoteliali. E' probabile che riducendo i livelli plasmatici di omocisteina con interventi dietetici o farmacologici (vitamina B6, folati) si riduca il rischio di mortalità e morbilità per tali patologie.

OBESITA' - I soggetti obesi (coloro il cui peso corporeo supera il 20-30% del peso ideale) sono a rischio elevato di patologie cardiovascolari, in quanto l'obesità aumenta il lavoro cardiaco e favorisce l'insorgenza di diabete, ipercolesterolemia e ipertensione arteriosa. Anche il tipo di distribuzione del tessuto adiposo è importante: infatti, è stato dimostrato che l'accumulo di grasso nell'addome è associato ad un rischio particolarmente elevato.

SEDENTARIETA' - L'inattività fisica aumenta il rischio di patologie cardiovascolari, in quanto favorisce l'obesità e l'insorgenza di dislipidemie. Inoltre, studi epidemiologici hanno chiaramente dimostrato che soggetti che si sottopongono regolarmente ad attività fisica presentano una bassa incidenza di mortalità cardiovascolare.

FUMO - Il rischio di mortalità per patologie cardiovascolari aumenta da tre a nove volte con il fumo di sigaretta. Oltre al rischio di infarto miocardico e di ictus cerebrale, il fumo di sigaretta è associato a un rischio elevatissimo di arteriopatie periferiche gravi, che possono comportare la necessità di amputazione dell'arto interessato. Il fumo sinergizza con ltri fattori di rischio (diabete, ipertensione) nell'aumentare esponenzialmente la mortalità cardiovascolare.
L'associazione tra fumo di sigaretta e patologie cardiovascolari è meno evidente nella donna che nell'uomo. Tuttavia, in donne di oltre 35 anni che assumono contraccettivi orali, il fumo comporta certamente un netto aumento del rischio cardiovascolare.
Smettere di fumare riduce rapidamente il rischio cardiovascolare, che può raggiungere il livello dei soggetti non fumatori nell'arco di un solo anno di astensione dal fumo.

STRESS, VITA EMOTIVA E COMPORTAMENTO - E' ormai accertato che lo stress psichico o emotivo può provocare l'insorgenza di eventi ischemici coronarici conclamati e di morte improvvisa in soggetti a rischio.
Risposte allo stress particolarmente pericolose per la salute sia psichica che fisica sono riscontrabili in soggetti portati a lottare per ottenere sempre il più possibile nel più breve tempo possibile, a interpretare e vivere qualsiasi occasione come una sfida da vincere a tutti i costi. Questi soggetti, il cui comportamento è detto di tipo A, sono esposti a un rischio di cardiopatia ischemica 2-3 volte superiore rispetto a quello di soggetti più calmi, che vivono la vita in modo più rilassato e meno competitivo (comportamento di tipo B).

La valutazione del rischio

Le patologie trombotiche arteriose sono il risultato di fattori di rischio che operano in combinazione tra loro, secondo modalità a noi per lo più ignote
E' bene ricordare che i suddetti fattori di rischio sono stati identificati sulla base di indagini statistiche eseguite su grandi popolazioni. Utilizzati nella valutazione del rischio di un singolo individuo, essi possono rivelarsi meno validi di quanto si possa sperare. Dato che l'elenco dei fattori di rischio è molto lungo, moltissimi individui potrebbero rientrare in una delle categorie a rischio elevato: ciò non significa, però, che essi necessariamente presenteranno un episodio di trombosi arteriosa. Per contro, l'appartenenza a una categoria a basso rischio non è, purtroppo, garanzia di immunità. L'analisi combinata dei fattori di rischio fornisce unicamente delle stime di tipo probabilistico, che come tali devono essere interpretati.

PROFILASSI PRIMARIA

La prevenzione primaria si identifica essenzialmente con la riduzione dei fattori di rischio.
La strategia deve avere come obiettivo sia la popolazione in toto, con un'attività educativa di ampio respiro, volta a modificare le abitudini di vita e i fattori ambientali che aumentano il rischio cardiovascolare, sia i singoli soggetti, particolarmente quelli con rischio elevato.

Correggere l'iperlipidemia

Il primo obbligo è quello di correggere le abitudini dietetiche, regolando l'apporto alimentare di acidi grassi saturi, acidi grassi monoinsaturi, acidi grassi poliinsaturi e colesterolo. Di questi, solo il colesterolo e gli acidi grassi saturi aumentano la colesterolemia.
Acidi grassi saturi
Sono contenuti in grassi di origine animale (lardo, latticini, carni grasse, pollame) e vegetale (olio di cocco)
Acidi grassi monoinsaturi
Sono contenuti prevalentemente nell'olio di oliva e nell'olio di semi di girasole; esercitano una modesta azione di riduzione della colesterolemia.
Acidi grassi poliinsaturi
Gli acidi grassi omega-6 sono contenuti prevalentemente in oli vegetali (olio di semi di girasole, olio di soia), mentre gli acidi grassi omega-3 sono contenuti nell'olio di pesce. La sostituzione degli acidi grassi saturi nella dieta con gli acidi grassi poliinsaturi riduce significativamente la colesterolemia
Colesterolo
La quantità massima di colesterolo da introdurre con la dieta non dovrebbe superare i 300 mg/die. I vegetali non contengono colesterolo, che è invece presente in tutti i cibi di origine animale: particolarmente ricchi ne sono il tuorlo dell'uovo, le frattaglie e le carni grasse

PROFILASSI SECONDARIA E TERAPIA CON FARMACI ANTITROMBOTICI

La profilassi secondaria è volta a ridurre il rischio di recidive cliniche nei pazienti affetti da malattia trombotica sintomatica. Essa, oltre che sulla riduzione dei fattori di rischio, si basa anche sull'uso di farmaci. In questo contesto si prenderanno in considerazione solo i farmaci antitrombotici , anche se è bene ricordare che anche farmaci di altre categorie (ipocolesterolemizzanti, antiaritmici, antipertensivi) possono risultare indispensabili nella profilassi secondaria.

Il trombo è il risultato di complesse interazioni tra componenti del sangue e parete vascolare, che avvengono in seguito a un'attivazione inopportuna o mal regolata del sistema dell'emostasi. In seguito a una lesione vascolare, le piastrine aderiscono al sottoendotelio; da qui si innesca l'attivazione piastrinica, con conseguente rilascio di sostanze proaggreganti contenute nei granuli piastrinici, come l'adenosintrifosfato (ADP), sintesi del trombossano A2 (TxA2) a partire dall'acido arachidonico di membrana e aggregazione piastrinica, in un processo autoamplificantesi. Il trombo piastrinico così formato viene poi inglobato e stabilizzato dalla fibrina, proteina insolubile che si forma per azione della trombina sul fibrinogeno, in seguito all'attivazione del sistema della coagulazione. Il sistema della fibrinolisi è il processo di rimozione della fibrina, che può permettere la dissoluzione del trombo e la ricanalizzazione del vaso ostruito. L'enzima cardine del processo fibrinolitico e la plasmina, che si forma a partire dal suo precursore inattivo, il plasminogeno per effetto principalmente dell'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) .
I farmaci antitrombotici esplicano la loro azione inibendo la funzione delle piastrine (farmaci antiaggreganti), o quella del sistema della coagulazione (farmaci anticoagulanti), oppure potenziando il processo della fibrinolisi (farmaci trombolitici). Verranno ricordati in questa breve rassegna i principali farmaci antitrombotici di provata efficacia oggi a disposizione, ivi compresi i farmaci trombolitici, il cui uso, tuttavia, è possibile solo in ambito ospedaliero.


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