Trombosi Venosa Profonda
La trombosi venosa profonda è una patologia frequente, così come l'embolia polmonare, che è la sua immediata e pericolosa complicanza.
La sindrome post-flebitica, sequela tardiva, è spesso fonte di invalidità per il paziente, di rilevante spesa per la società e di delusione per l'impegno del medico.
La trombosi venosa può insorgere a ciel sereno ma, più spesso, colpisce in situazioni cosiddette a rischio, per esempio dopo un intervento chirurgico o un grave trauma agli arti inferiori, dopo una gravidanza o durante l'assunzione della pillola. Si verifica più frequentemente in soggetti predisposti come anziani e malati di tumore, ma è sempre più evidente che esistono individui geneticamente predisposti alla trombosi che possono sviluppare la malattia anche in giovane età e senza rilevanti concause.
In considerazione del fatto che molti degli esami di laboratorio utili ad identificare tali soggetti sono complessi e costosi, è necessario che il medico aggiorni le proprie conoscenze per poterli richiedere ed interpretare in modo corretto.
Fino a pochi anni fa la diagnosi di trombosi venosa profonda era resa difficile dalla scarsa disponibilità ed accuratezza di strumenti: per tale motivo è stata sottostimata e curata spesso in modo incerto e tardivo. Oggi è invece possibile, e quindi doveroso, porre con sicurezza e rapidità la diagnosi di trombosi venosa profonda.
Conoscere i pregi, ed anche i limiti, degli strumenti diagnostici a disposizione costituisce l'indispensabile premessa per una corretta terapia.
Viene definita trombosi venosa profonda (TVP) l'ostruzione, parziale o completa, di una o più vene del circolo profondo degli arti inferiori (e /o delle vene della pelvi ) o superiori. L'embolia polmonare (EP) è la complicanza più temibile della TVP ed è causata dalla migrazione nel circolo arterioso polmonare di un trombo venoso profondo o di suoi frammenti.
Al contrario di quanto molti ritengono, la TVP è un evento frequente che può complicare il decorso di interventi chirurgici, politraumatismi, malattie autoimmuni e neoplastiche, ma che può presentarsi anche in soggetti in buone condizioni di salute.
E' difficile fornire stime precise sull'incidenza della TVP nella popolazione, poiché essa è spesso misconosciuta, per la scarsa applicazione di criteri diagnostici attendibili. Secondo uno studio svedese, il 2-3 % della popolazione va incontro, nel corso della vita, ad un episodio di TVP. Ancora più complesso è il problema dell'EP: infatti, mentre in Italia, secondo i dati ISTAT, l'EP non figura fra le prime 10 cause di morte, recenti studi internazionali pongono l'EP al terzo posto fra le cause di morte fra la popolazione generale ed al primo nei pazienti ospedalizzati. Questa discrepanza è dovuta al fatto che, in mancanza di riscontro autoptico, la morte per EP viene generalmente attribuita a cause diverse, con grave sottostima del problema. Dati assai più precisi sono disponibili sulla prevalenza di TVP ed EP in alcune condizioni cliniche ad alto rischio. Se ricercata in modo appropriato, la TVP, in assenza di un'adeguata profilassi, si verifica in oltre il 10% dei pazienti di oltre 40 anni che subiscono un intervento elettivo di chirurgia addominale ed in oltre il 50% di quelli sottoposti ad artroprotesi d'anca. Anche alcune situazioni non chirurgiche sono gravate da un'elevata incidenza di complicanze trombotiche. La tabella 1 riporta l'incidenza di TVP ed EP in alcune comuni situazioni mediche e chirurgiche a rischio, numeri che probabilmente destano stupore nella maggior parte dei medici, a dimostrazione della scarsa consapevolezza del problema.
| % TVP | |
| Chirurgia generale | 15-25% |
| Chirurgia ortopedica (protesi d'anca) | 50-60% |
| Politrauma | c.a 65% |
| Ictus cerebrale ischemico | c.a 45% |
| Infarto del miocardio | c.a 25% |
Già nel secolo scorso Rudolf von Virchow enunciò la famosa "triade" dei meccanismi patogenetici della trombosi, costituita dal danno della parete vascolare, rallentamento del flusso ematico ed ipercoagulabilità.
Ancor oggi, a quasi 150 anni di distanza, l'intuizione di Virchow conserva la sua validità. Come già descritto nel primo di questi manuali (La trombosi: un approccio multidisciplinare), il rallentamento del flusso ematico e, soprattutto, l'ipercoagulabilità, sono i meccanismi patogenetici più importanti nella TVP, mentre non si ritiene che la lesione da parte della parete venosa, intesa in senso meccanico, abbia un ruolo preminente.
E' stato ampiamente dimostrato che la TVP può avere inizio in sedi in cui non è microscopicamente individuabile un danno della parete vasale: pertanto l'alterazione della parete non sembra avere un ruolo patogenetico preminente nella TVP, tranne che in alcune particolari condizioni post chirurgiche (chirurgia di anca, ginocchio e pelvi). Non esistono attendibili studi di intervento che dimostrino la possibilità di prevenire la TVP agendo direttamente sulla parete del vaso.
Il rallentamento del flusso di sangue nelle vene sembra giocare un ruolo concausale di rilievo, anche se insufficiente da solo, nel determinare la TVP. Stasi venosa si può verificare in molte altre e differenti situazioni cliniche: assenza della pompa muscolare per lunga degenza a letto, paresi, apparecchi gessati, insufficienza cardiaca congestizia, compressione estrinseca. Esistono sedi nelle quali già fisiologicamente il flusso ematico venoso è particolarmente rallentato, come nelle tasche valvolari delle vene della gamba. Il rallentamento del flusso ematico determina la diminuita rimozione dei fattori di coagulazione attivati e quindi una ipercoagulabilità localizzata.
Studi di intervento hanno dimostrato che mezzi fisici in grado di ridurre la stasi (calze elastiche, compressione pneumatica intermittente del polpaccio, elettrostimolazione dei muscoli della gamba) si sono rivelati efficaci nella prevenzione della TVP.
D'altra parte la precoce mobilizzazione del paziente è stata il primo passo nella prevenzione della TVP post chirurgica, sempre raccomandabile, anche se di per sé insufficiente.
L'ipercoagulabilità viene attualmente ritenuta il meccanismo patogenetico cardine della TVP.
I processi di coagulazione sono controllati quantitativamente e qualitativamente da meccanismi (inibitori fisiologici della coagulazione, fibrinolisi) che agiscono sia in fase fluida che sulla membrana delle cellule, dove avvengono molti dei processi biochimici. Uno sbilanciamento dell'equilibrio di tali meccanismi, o per aumento di attività procoagulante o per inefficacia dei sistemi inibenti, determina la trombosi.
E' da rimarcare che, nella trombosi venosa, le piastrine sembrano giocare un ruolo di scarso rilievo.
Oltre alle dimostrazioni sperimentali che l'ipercoagulabilità è il meccanismo patogenetico più importante nella TVP, decenni di studi di intervento hanno dimostrato che i farmaci in grado di interferire, a diversi livelli, con i meccanismi della coagulazione sono i mezzi più efficaci per prevenire la trombosi venosa.
Prima di prendere in considerazione i vari fattori di rischio per trombosi venosa, che possono essere congeniti o acquisiti, caratteristici del paziente (per esempio, la carenza di un inibitore come l'antitrombina III o della situazione clinica nella quale si viene a trovare (per esempio, un intervento di protesi all'anca), sono opportune alcune considerazioni generali.
Innanzitutto anche per la TVP, come per altri processi patologici, i fattori di rischio possono coesistere e sommarsi in un medesimo individuo: un paziente di età avanzata affetto da neoplasia maligna avrà un rischio di TVP post chirurgica assai più elevato rispetto a un paziente giovane senza patologia tumorale.
E' ormai a tutti evidente l'importanza di individuare soggetti particolarmente predisposti che possono sviluppare trombosi venose anche spontaneamente, in assenza di cause concomitanti evidenziabili e perfino in giovane età.
Un ambizioso traguardo della ricerca medica è la valutazione quantitativa del rischio trombotico di qualunque soggetto in procinto di essere sottoposto ad una situazione a rischio (ad esempio, ad un intervento chirurgico), per poter utilizzare convenientemente le diverse misure di prevenzione conosciute.
Purtroppo questa strategia non è applicabile con gli attuali test di laboratorio, sia per ragioni di costo (non è ragionevole sottoporre ad indagini assai costose tutti i candidati ad interventi chirurgici), sia per mancanza di sensibilità dei test a disposizione che non sono comunque in grado di individuare tutti i soggetti potenzialmente a rischio. La decisione sull'impiego di misure di profilassi della TVP si basa, nella larga maggioranza dei casi, su considerazioni di tipo epidemiologico e statistico (percentuale di rischio di trombosi relativa a quella particolare situazione, caratteristiche anamnestiche del paziente) piuttosto che sul risultato di indagini di laboratorio.
Il laboratorio specializzato diviene invece indispensabile nell'identificare con precisione, tra i soggetti con storia personale e/o familiare positiva per malattie trombotiche, quelli portatori di un difetto della coagulazione che comporti un rischio trombotico assai elevato.
Pertanto, una corretta anamnesi è sicuramente alla base della successiva ricerca di laboratorio nei soggetti che si suppone siano particolarmente predisposti alle trombosi. Identificato un soggetto a rischio, sarà poi necessario estendere l'indagine ai famigliari, potenzialmente gravati dal medesimo rischio.
La tabella 2 riassume le principali condizioni cliniche associate ad aumentato rischio di TVP ed EP. La tabella 3, riassume invece quali sono le caratteristiche del paziente che determinano comunque un aumento del rischio di trombosi. Le più importanti vengono descritte più in dettaglio nel prossimo capitolo.
- Interventi chirurgici (soprattutto ortopedici)
- Età avanzata
- Neoplasie maligne
- Pillola anticoncezionale
- Gravidanza (soprattutto 2° trimestre e puerperio)
- Traumi (soprattutto fratture agli arti inferiori)
- Situazioni che determinano prolungata immobilizzazione (apparecchi gessati, paresi)
- Infarto miocardico e scompenso cardiaco
- Alterazioni ematologiche (per esempio, emoglobinuria parossistica notturna, policitemia vera, mieloma)
- Lupus eritematoso sistemico e collagenopatie in generale
- Sindrome nefrosica
- Carenza o alterazione qualitativa di inibitori fisiologici della coagulazione (Antitrombina III, Proteina C, Proteina S)
- Resistenza alla proteina C attivata
- Iperomocisteinemia
- Alterazioni qualitative del fibrinogeno (disfibrinogenemie)
- Alterazioni dei meccanismi fibrinolitici
Gli anticoagulanti naturali, o inibitori fisiologici della coagulazione, modulano i processi ematocoagulativi impedendo che essi procedano in modo eccessivo o in sede inopportuna. Lo sviluppo di un trombo in un vaso può essere quindi considerato il risultato di una attivazione del sistema della coagulazione non controbilanciato da una sufficiente azione dei sistemi di inibizione.
La carenza congenita degli anticoagulanti naturali Antitrombina III, Proteina C, Proteina S, generalmente trasmessa come carattere autosomico dominante, è associata ad un elevato rischio di manifestazioni trombotiche; argomento di ricerca e di discussione scientifica sono attualmente le carenze di altri inibitori, come il cofattore eparinico II e l'inibitore della via estrinseca.
Esistono numerose condizioni patologiche nelle quali si verificano alterazioni acquisite degli inibitori fisiologici della coagulazione: per ridotta sintesi (epatopatie, farmaci) o per aumentato consumo (malattie autoimmuni, coagulazione intravascolare disseminata). Spesso però tali situazioni patologiche si associano anche alla diminuzione di fattori della coagulazione e non è possibile prevedere, in base ai valori di laboratorio, da quale parte (emorragia o trombosi) penderà il piatto della "bilancia emostatica". Per tale motivo il dosaggio degli inibitori fisiologici della coagulazione nelle carenze acquisite è raramente utile dal punto di vista clinico.
Resistenza alla proteina C attivata
Si tratta di un'alterazione congenita a rischio trombotico descritta nel '94, di elevata frequenza nella popolazione.
Si calcola che essa sia almeno dieci volte più frequente delle anomalie a carico di antitrombina III, proteina C e proteina S.
Semplificando i dati scientifici disponibili, si può affermare che la resistenza alla proteina C attivata consiste in una anomalia strutturale congenita di un fattore della coagulazione, il fattore V, che risulta essere più "resistente" alla neutralizzazione da parte di un suo inibitore naturale, rappresentato dalla proteina C.
Il risultato di questa alterazione è naturalmente una situazione di trombofilia: i soggetti portatori dell'alterazione sopra descritta, per quanto noto finora, hanno un rischio trombotico lievemente inferiore a quello dei carenti congeniti di proteina C ed S.
Iperomocisteinemia
Alterazioni congenite del metabolismo dell'aminoacido metionina, che portano ad un accumulo di omocisteina, aumentano il rischio di trombosi sia venosa che arteriosa.
La forma omozigote, nota come omocistinuria, determina anche gravi alterazioni neurologiche ed è conosciuta ed identificata ormai da molto tempo. Lo stato di portatore eterozigote del difetto determina un moderato aumento dei livelli plasmatici dell'omocisteina; si tratta di una condizione abbastanza frequente nella popolazione, ma assai difficile da individuare con le attuali procedure di laboratorio, ancor oggi eseguibili solo in alcuni centri specializzati.
Anticoagulante lupico e sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Si tratta di una situazione acquisita, caratterizzata dalla comparsa di autoanticorpi contro i fosfolipidi.
Tali anticorpi agiscono in provetta come un anticoagulante, per esempio prolungando il tempo di tromboplastina parziale (da qui il nome di anticoagulante lupico, che crea non poca confusione), ma nel soggetto affetto aumentano il rischio di trombosi sia arteriose che venose e, nella donna, il rischio di poliabortività spontanea.
La TVP degli arti inferiori è di gran lunga la più frequente nella pratica medica. E' indispensabile premettere che non esiste alcun sintomo o segno specifico di TVP. Rigorosi studi hanno dimostrato che anche il medico più esperto non è in grado di confermare o negare una diagnosi di TVP senza usare gli strumenti idonei. Non è quindi giustificato intraprendere od omettere il trattamento medico di una TVP senza un corretto accertamento diagnostico strumentale, che è oggi possibile in tempi brevi e con sicurezza. Naturalmente la conoscenza dei sintomi è necessaria a porre il sospetto di TVP, che va poi confermato o negato con strumenti idonei. Esiste inoltre il problema delle TVP asintomatiche: in alcuni pazienti ad alto rischio di trombosi (principalmente soggetti sottoposti ad interventi chirurgici o politraumatizzati) la TVP può insorgere ed evolvere in modo asintomatico. Questa mancanza di sintomi, lungi dall'essere un vantaggio per il paziente, può portare allo sviluppo di embolia polmonare, con esiti anche fatali, senza aver dato alcun apprezzabile segno di sé. Per tale motivo, nei pazienti chirurgici ad alto rischio, è indispensabile attuare efficaci misure di prevenzione della trombosi e talvolta usare routinariamente gli strumenti diagnostici anche in assenza di sintomi.
Pagina principale