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DOMANDE

INR e alimentazione Sono un paziente operato per sostituzione valvolare aortica dal 1974 e sono in terapia anticoagulante da allora. Il target dei miei valori è abbastanza centrato (da 3 a 3.5), ogni tanto però, pur non assumendo alcun medicinale controindicato alla terapia, i valori al controllo quindicinale risultano alterati es. da 3.44 dell'11 maggio sono passati a 4.44 del 25 maggio. Questo dipende forse , come sento affermare da alcuni medici, dal tipo di alimentazione (eccessivo consumo di verdure verdi ecc.)? Tengo a precisare che assumo il sintrom (1 mg pro die). Ringrazio per avermi letto e porgo cordiali saluti. Risposta

Vitamina K/Valvole artificiali La vitamina K inibisce l´effetto del coumadin? Sono stato operato alla valvola aortica. Il valore ottimale del sangue quale è ? Ringrazio anticipatamente per la risposta. Risposta

Automonitoraggio - spesa Sono anche io un paziente in terapia anticoagulante e vorrei porvi una domanda.... Ho saputo che esiste oramai da qualche anno una macchinetta portatile per eseguire l'esame della protombina direttamente a casa e ogni volta che si vuole. Con mia sorpresa sono venuto a sapere del costo eccessivo sia della macchinetta stessa, sia dei vetrini di test da comprare. Oltretutto niente di tutto questo è rimborsabile dalla mutua e non esiste alcuna esenzione sull'acquisto dei vetrini a differenza di ciò che accade per l'esame della glicemia dei diabetici. Essere in possesso di questa macchina è, secondo me, vitale e quindi credo che un giorno sarò costretto ad acquistarla...sapete dirmi se c'è in progetto da parte del Servizio Sanitario un aiuto per noi che dobbiamo per tutta la vita fare questo tipo di esame??? Risposta

Automonitoraggio - pro e contro Mia madre è da circa 20 anni in terapia anticoagulante perchè portatrice di una valvola artificiale; ha però problemi crescenti con i prelievi di sangue per la misurazione del tempo di Protrombina a cusa della fragilità delle vene. Abbiamo letto del materiale informativo sul sistema venduto per l'automisurazione e pensiamo che possa risolvere i problemi di cui sopra. Vorrei sapere se avete informazioni su questo prodotto, dato che prima di ordinarlo, tenuto conto del costo elevato, vorremmo essere sicuri di fare un acquisto realmente utile. Vi ringrazio e saluto cordialmente. Risposta

Effetti collaterali Buongiorno ho 34 anni e nell'ottobre '99 sono stata colpita da encefalovasculopatia. Ora sono in terapia con Sintrom e sto riscontrando diversi effetti "collaterali" di cui non trovo menzione nel vostro sito e di cui non ho mai sofferto precedentemente: il principale e' l'insorgenza di allergia cutanea e prurito (simile ad orticaria) esteso a tutto il corpo il secondo e' una perdita consistente di capelli. Il terzo e' legato a problemi intestinali (stitichezza). Tutti questi sintomi sono gradatamente comparsi dopo un paio di mesi dall'inizio della terapia. Volevo sapere se questi sintomi sono noti anche se rari oppure se del tutto indipendenti dalla terapia in atto. Grazie e cordiali saluti Risposta

Pericolo di recidive Mio padre ha 68 anni e sta per finire i suoi tre mesi di terapia con Coumadin. Poichè è capitato ad un altro membro della famiglia e a persone conosciute in ospedale di avere recidive trombotiche dopo la sospensione dell'anticoagulante, vorrei sapere se esiste la possibilità di un effetto rebound. Grazie Risposta

Attendibilità dei laboratori In genere nessuno affronta con noi pazienti il tema dei rischi legati alla terapia anticoagulante orale. Vorrei sapere dove trovare informazioni in merito e soprattutto come avere elementi per valutare il livello di affidabilità dei laboratori privati che misurano l'INR. E' possibile chiedere loro quali siano i controlli a cui vengono sottoposti gli apparecchi ed ottenere una risposta attendibile? Ringrazio per la cortese attenzione Risposta

Estrogeni e rischio trombotico Sono arrivata al Vostro sito cercando informazioni in Internet. Prendo cardioaspirina e non anticoagulanti, ma spero che possiate rispondere ugualmente alla mia domanda. Ho 63 anni e sono in menopausa chirurgica da 16. Di recente mi sono stati prescritti estrogeni, che non avevo mai usato prima. Il mio medico dice che potrebbero esserci problemi poiché ho una mutazione del fattore quinto della coagulazione e colesterolo alto non sempre controllabile con i farmaci. Lo specialista che mi ha consigliato i cerotti di estrogeni al contrario dice che senza progesterone non c'è problema di rischio trombotico aggiuntivo. Vorrei capire meglio se questi ormoni aumentano davvero le probabilità di trombosi e, se lo fanno, perché si dice sempre che le donne in età fertile sono più protette da infarti e ictus. Molte grazie. Risposta

Farmaci per la fibrillazione atriale Sono una paziente anticoagulata affetta da fibrillazione atriale. Non prendo medicinali per la fibrillazione perchè temo che interferiscano nella Tao. Non sono giovane e mi preoccupo molto per il futuro. Risposta

Linfangiti Sono una paziente affetta da sindrome da autoanticorpi antifosfolipidi. La mia domanda è: in alternativa alla terapia con Aspirinetta e cortisone che sto seguendo adesso - ho avuto 5 episodi di linfangiti in 50 giorni, l'ultimo, il più acuto è stato curato in struttura ospedaliera con Calcieparina prima e Clexane 4000 poi oltre a Augmentin 3x1/die per 10 giorni- esiste una terapia di "mantenimento" omeopatica? E ancora, perché sono soggetta a linfoangiti dell'arto inferiore sinistro? Che tipo di batterio si combatte con l'antibiotico quando è in fase acuta la malattia? (Doppler negativo per trombosi venosa profonda) Può esservi correlazione con le faringiti che frequentemente ho? (da bambina ho sofferto di tonsilliti e non sono mai stata operata alle tonsille. Poliposi nasale operata 8 anni fa) o a qualche polpa dentale infetta? Grazie anticipatamente alle risposte che vorrete inviarmi e per il servizio che fornite su questo sito. Risposta

Coumadin e ateroma Egregi, Sono stato colpito recentemente da un’ infarto cerebrale temporaneo con disfasia e, ricoverato presso la Stroke Unit dell’Ospedale di Trieste, sono stato sottoposto ad un Ecocolor doppler a ANGIOTAC che hanno evidenziato la presenza di placche ateromatose che determinano una stenosi del 50% alla carotide sinistra e del 30 % a quella destra. Tali placche sono considerate pericolose in quanto frastagliate ed anche poiché, essendo io portatore di protesi valvolare aortica (Carbomedics R tipe), in TAO (terapia anticoagulante orale) con il Coumadin. Sommando a ciò quanto scritto nel foglietto d'accompagnamento del Coumadin: "La terapia con Coumadin può aumentare il rilascio di placche ateromatose emboliche e quindi innalzare il rischio di complicazioni dovute a microembolizzazione colesterinica ..." non posso non essere preoccupato e desideroso di risolvere la cosa al più presto. Essendo venuto a conoscenza di questo servizio in rete ho pensato di rivolgermi immediatamente a Voi per conoscere la Vostra opinione in merito ad un intervento di “pulizia” tenendo conto che ho 54 anni compiuti e sono un tipo sportivo. A tal proposito vorrei chiedere se la mia attività di sciatore e di escursionista alpino siano a rischio secondo la Vostra opinione. Ho voluto farmi controllare in questi giorni i lipidi nel sangue ed i dati sono: Trigliceridi 142 Colesterolo 203 Colesterolo HDL 32 Colesterolo LDL 143 Spero che mi rispondiate al più presto sia in merito ad una terapia diversa dal Coumadin o con l'ausilio di statine ed anche alla possibilità e necessità di intervento, eventualmente anche con eventuali procedure non di tipo tradizionale (stent, laser ecc.). Con i miei ringraziamenti più sentiti Risposta

Trombosi e APS: farmaci in sperimentazione Ho 36 anni, sono affetta da lac e attualmente assumo sintrom (3/4 al giorno). Desidero avere informazioni su possibili nuove terapie, grazie. Risposta

Aborti ricorrenti / Antifosfolipidi Negli ultimi quattro anni ho avuto prima tre aborti e poi due figli. Gli aborti sono stati causati (come è stato diagnosticato durante la gravidanza del mio primo figlio) dalla sindrome da anticorpi antifosfolipidi (il LAC, solo quello, si positivizzava in gravidanza). La prima gravidanza è stata trattata con immunoglobuline e la seconda con cortisone. Concluso l'allattamento delle mia seconda figlia ho eseguito degli esami di controllo che hanno evidenziato il LAC positivo (per la prima volta fuori della gravidanza) e le anticardiolipine positive (per la prima volta in assoluto). Da allora prendo ogni giorno una compressa di cardioaspirina. 1) Sono trattata con terapia anticoagulante? 2) Che cosa mi devo aspettare per il futuro? è possibili l'emergere di nuovi sintomi? il progredire della disfunzione immunitaria? 3) Per i mie figli ci sono dei rischi? dei controlli da fare? Grazie. Risposta

Stress e INR Sono un paziente cardiopatico (aneurisma aortico con conseguente intervento di sostituzione valvolare - valvola meccanica - e bypass) e da 6 anni sono in terapia anticoagulante (sintrom). Nonostante l'osservanza della dieta indicata dai medici, con una certa frequenza sono soggetto a forti variazioni degli indici di scoagulazione. In alcune circostanze ho constatato che gli scompensi si sono verificati in situazioni di grave stress. Desidero sapere se esiste una correlazione tra le situazioni di stress e gli scompensi indicati; se tale ipotesi è stata oggetto di qualche studio; in caso di risposta affermativa, se sono stati bubblicati degli studi che comprovano e supportano tale tesi. Vi sarei grato se voleste fornirmi informazioni in tal senso. Risposta

"Resistenza" alla terapia Mio padre è affetto da mieloma multiplo per il quale deve sottoporsi a una terapia calcificante. Soffre pure di angina pectoris e fibrillazione atriale, per cui ora è anche in terapia col coumadin. Poichè non sta rispondendo quasi per niente alla terapia anticoagulante, volevo chiedere se è proprio sicuro che non ci sia un'azione antagonista della terapia ricalcificante. Grazie Risposta

Endoarterectomia Si desidera conoscere se a Vs. parere è conveniente sottoporre ad operazione (si presume di endoarterectomia) un paziente di 76 anni al quale è stata diagnosticata una stenosi superiore al 70% dell'arteria carotide destra. L'altra arteria ha una stenosi inferiore al 40%. E' soggetto non fumatore. A quali rischi è soggetto tale paziente, data l'età? Grazie Risposta

Anticoagulanti in allattamento Sto allattando una bambina di un mese e mezzo.Per una tromboflebite dell'arto inferiore sinistro sto assumendo il Coumadin cp.Ci sono controindicazioni per l'allattamento? Risposta

Cura dell'artrosi in TAO Egregi Signori, sono un uomo di 74 anni, da circa due mesi in trattamento anticoagulante con Coumadin per una tromboflebite venosa profonda alla gamba destra che mi ha colpito appunto recentemente, causata, come sembra da analisi occasionali precedenti, da una deficienza di proteina C di tipo II. I medici mi hanno detto che molto probabilmente dovrò prendere l'anticoagulante orale per il resto della mia vita. Sennonché da anni sono affetto da una considerevole artrosi alla colonna vertebrale e alle articolazioni. Due giorni fa sono andato da uno specialista fisiatra perché mi visitasse e mi prescrivesse una cura fisioterapica, dato che gli antidolorifici in genere sono controindicati agli anticoagulanti; ma il fisiatra mi ha detto che sono controindicate anche le fisioterapie, come radar, massaggi, ultrasuoni, ecc., perché potrebbero provocare la rottura di capillari in zone profonde e nascoste con conseguenti ematomi. Perciò si è limitato a prescrivermi solo 10 sedute di laserterapia e 10 di diadinamica. Voi che ne pensate e quali consigli potreste darmi per curare la mia artrosi? Distinti saluti. Risposta

Antifosfolipidi, Fattore V Leiden e aborto Salve, sono una ragazza di 28 anni che ha avuto una interruzione di gravidanza alla quattordicesima settimana. Dopo diversi accertamenti clinici mi hanno detto che l'aborto è avvenuto a causa di una trombosi placentare causata dal fattore V di Leiden di cui sono portatrice a livello eterozigote. Ho anche problemi di piastrinopenia e di positività, solo durante la precedente gravidanza, agli anticorpi anticardiolipina. Il ginecologo che attualmente mi segue mi ha rassicurato circa un'eventuale futura gravidanza che, grazie ad una terapia anticoagulante e ad un costante e attento controllo della situazione non dovrebbe presentare rischi. Vorrei cortesemente sapere da Voi qual'è la percentuale di buon esito della gravidanza in soggetti con tali problematiche e se la somministrazione di anticoagulanti, nonché il parto, presentino rischi per me. Ringraziandovi anticipatamente, cordialmente saluto. Risposta

Anticoagulanti ed ernia iatale Vorrei sapere perche' l'ernia iatale e' considerata una controindicazione alla terapia anticoagulante e quali precauzioni è necessario prendere se si è costretti a seguirla per un lungo periodo, come protettori dello stomaco o altri farmaci. Ringrazio anticipatamente Risposta

Fibrillazione atriale / Allergie Ho 55 anni e soffro da 15 di fibrillazione atriale parossistica con 6/7 episodi all'anno; inoltre sono un soggetto allergico, in maniera conclamata a graminacee e olea. Attualmente sono in terapia con Isoptin 40 X 2/die, Lanitop 0,05/die e l'antileucotriene Zafirst. Ho dovuto da poco sospendere sia la Cardioaspirin che l'Ibustrin perchè sospettate dal mio allergologo essere causa di ricorrenti crisi asmatiche e di poliposi nasale, di cui sono stato già operato 2 anni fa. In alternativa, mi è stata proposta la terapia anticoagulante con Plactidil o quella con Persantin. La loro efficacia terapeutica è valida, visto che i pareri dei medici sono discordi a riguardo? L'uso di questi farmaci richiede monitoraggi frequenti dell' INR? Data l'età e il mio stile di vita attivo, vorrei evitare ove possibile farmaci poco maneggevoli, quali i cumarinici. Ringrazio anticipatamente. Risposta

Trombosi giovanile Ho 26 anni e sono in terapia anticoagulante per una trombosi sagittale. Vorrei sapere se esistono terapie alternative valide e quali esami fare per capire la ragione di questa trombosi. Risposta

Basso range terapeutico Ho una diagnosi di Fattore V LEIDEN da quattro anni e mi è stato prescritto un trattamento a lungo termine con anticoagulanti con INR intorno a 1.5. Il medico ha deciso che questo può essere un buon compromesso tra la prevenzione di ulteriori trombi ed il rischio di sanguinamento. Per cortesia potete suggerirmi dove leggere più informazioni su questo e se il dosaggio che sto prendendo previene realmente complicazioni. Finora non ho trovato molte notizie Potrebbe essere una cura efficace secondo la vostra esperienza? Grazie Risposta

Divisione delle compresse Vorrei sapere se è possibile chiedere alla casa farmaceutica la possibilità di avere la disponibilità di compresse suddivisibili. Attualmente il problema di dosaggio viene risolto in modo approssimativo. Penso anche a tutte le persone anziane, che magari vivono da sole e possono avere questo tipo di problema (soprattutto nella suddivisione di quarti). Risposta

Eparina in gravidanza Sono una donna di 35 anni alla terza gravidanza. La prima si è conclusa alla 27 settimana con un distacco di placenta. Durante la seconda sono stata trattata con eparina dalla 24 settimana e sottoposta a TC alla 33 settimana. Attualmente alla 20 verrò trattata nuovamente con eparina a basso peso molecolare. Certa che si tratti della terapia migliore desidero tuttavia conoscere quali effetti collaterali abbia l'eparina stessa e se ci siano evidenze sperimentali che le eparine a basso peso molecolare non passino la placenta. Risposta

Allattamento Sono in gravidanza e ho cominciato a praticarmi le iniezioni di Clexane da un paio di giorni, ma leggendo il foglietto di accompagnamento mi sono sorte alcune domande alle quali spero possiate dare una risposta: 1) Se durante il parto dovesse rendersi necessaria un'anestesia spinale/epidurale qual'è il rischio se non riuscissi a sospendere le iniezioni 24h prima? 2) Secondo il foglietto, in mancanza di studi clinici, è sconsigliato l'allattamento durante la terapia con eparina. Dovrò per forza rinunciare ad allattare il mio bambino considerando che dopo il parto oltre al Clexane dovrò prendere anche il Coumadin? Vi ringrazio anticipatamente per la risposta. Risposta

Deficit di proteina S Buongiorno, Vorrei chiedervi un consiglio. A novembre di quest'anno ho avuto un incidente stradale (tamponamento), riportando un colpo di frusta molto forte. Dopo qualche giorno dall'incidento ho cominciato a presentare giramenti di testa, vertigini, forti dolori all'occhio destro, instabilità e tremori del braccio destro. Su consiglio di diversi medici, come primo la mia dottoressa e successivamente da oculisti e neurologi, ho fatto esami sia visi che neurologici con i seguenti risultati: 1) Mi è stata diagnosticata una diplopia all'occhio destro (che prima dell'incidente non avevo) 2) Da una risonanza magnetica con e senza contrasto e sucessivamente da una encefalo risonanza magnetica è risultata una ischemia celebrare alla capsula interna sinistra del cervello (che ora è in fase di guarigione). Siccome non si riusciva a capire come un colpo di frusta potesse aver causato un'ischemia celebrale (e se efettivamente era stato il trauma), mi hanno fatto fare un esame del sangue (eseguito al centro trasfusionale Luigi Sacco di Milano), allo scopo di verificare se sono soggetta a trombosi. Da questo esame è risultata una cosa strana, infatti il valore della proteina S risulta essere 54 . Ora vi chiedo un trauma, avendo un valore così basso di proteina S abbia potuto causarmi un'ischemia? Corro dei rischi avendo un deficit di proteina S? In internet non ho trovato molto in merito a questo, voi non sapete indicarmi un modo per poter aver maggiori approfondimenti su questo? PS. Una precisazione ho 26 anni Risposta

INR e procedure dentarie Sono in terapia con anticoagulanti orali (Coumadin) e dovrei sottopormi ad un intervento di estrazione dentaria. In presenza di pareri discordanti da parte dei medici consultati desidererei conoscere la Sua opinione su come ci si comporta in questi casi: sospensione momentanea della terapia e sostituzione con altro tipo di anticoagulante.... abbassamento controllato del valore di INR... Quale il protocollo più indicato in questi casi? Per la pulizia dentaria il medico mi ha consigliato di abbassare l'INR fino al valore di 2 per circa tre giorni che comunque è sceso fino a 1,5. Ho corso dei rischi? Come dovrò comportarmi in futuro? Cordiali saluti Risposta

Creatinina in TAO Buonasera, vorrei raccontarle la storia di mio papà. Lui è stato operato al cuore, ha una valvola aortica artificiale; alcuni mesi fà ha fatto degli esami del sangue e hanno riscontrato dei valori della creatinina elevati. Così ha iniziato una dieta e a prendere delle medicine (ziloric, quark, rocatrol, prostite) piu' l'anticoagulante (coumadin) che le ha procurato un'intossicazione da medicinali. Questa intossicazione le ha sbalatto i valori del sangue, che salivano e scendevano, tra cui ancora la creatinina. Adesso come anticoagulante prende clexane (perchè è non può prendere neanche sintrom) , ma i valori sono ancora sbalatti. Può questo farmaco far salire la creatinina? GRAZIE! Risposta

Filtro cavale Salve, ho 27 anni da compiere, nel 1998 ho avuto una trombosi venosa profonda con una embolia polmonare, visto la gravità della situazione i medici che mi hanno prestato soccorso hanno ritenuto opportuno procedere con l'impianto di filtro cavale permanente, oggi a distanza di tre anni continuo a fare terapia anticoagulante.- Volevo sapere che tipo di controindicazioni nasconde questo filtro, se si può rimuovere, se la sua presenza mi costringerà a fare terapia a vita, se la sua presenza è compatibile con possibili future gravidanze, se un giorno potrebbe andarsene in giro per le mie vene creando problemi più grossi. Risposta

Prelievo di sangue capillare Egregio Prof. Prisco, Sono anticoagulato dall'ottobre 1988, portatore di protesi valvolare meccanica mitralica ed aortica con sopraggiunta F.A. cronicizzata. I prelievi venosi per il monitoraggio del PT-INR con il tempo, hanno lasciato tracce sulle braccia tanto da farle somigliare a quelle del drogato. Chi deve convivere in T.A.O. a vita, come il sottoscritto, non sopporta più il sistema del prelievo venoso e vorrebbe riservarlo soltanto per quegli accertamenti ematologici di laboratorio, dove per necessità serve più di una campionatura. Allora Le chiedo: Perché si sono abbandonati i prelievi da sangue capillare ? Mi ricordo che fino agli anni '80, sia l'emocromo che i test sulla coagulazione venivano eseguiti sulla base dei prelievi da capillare tramite una semplice puntura dal dito. Ho letto con attenzione sia le domande poste dagli altri anticoagulati nonché le risposte avute a proposito del monitoraggio del PT-INR con l'introduzione di coagulometri portatili. Anch'io sono un convinto sostenitore, per la problematica sopra accennata, e propendo per il metodo di prelievo capillare in tutti i laboratori dei C.S.A. per i tanti vantaggi conseguenti alla rapidità delle operazioni connesse (meno intasamenti, meno attese, più produttività anche per il sistema sanitario). Sto portando avanti una battaglia come anticoagulato (socio fondatore dell'A.I.P.A. di Latina) a difesa dei diritti degli stessi e mi interessa la sua risposta ed il suo punto di vista. Ho già sensibilizzando i dirigenti della FEDER-AIPA. e non mi stancherò dal sostenere con forza che al paziente in T.A.O. in quanto soggetto malato, deve essergli riconosciuto il diritto dell'automonitoraggio anche con l'uso di coagulometri portatili meglio se affidati all'uso dei Medici di Medicina Generale (a cui dovrà competere l'onere di istruire i propri assistiti in T.A.O. nel "fai da te", attivando, nei casi di impossibilità a muoversi dalla propria abitazione, l'assistenza domiciliare con personale idoneo) oltre che ai Centri di Sorveglianza che dovranno esserne dotati. Cordiali saluti. Risposta

Valvola artificiale o biologica ? Gentili Signori, ho 30 anni e sono affetto da una cardiopatia congenita che consiste in una insufficienza della valvola aortica associata ad un difetto interventricolare. Dagli ultimi controlli effettuati è emerso che lo stato dell'insufficienza è passato da moderato a severo ed inoltre c'è stato un aumento della dilatazione del ventricolo sinistro. I dottori mi hanno detto che con questo quadro clinico è necessario un intervento chirurgico di sostituzione della valvola. Il chirurgo che ho contattato mi ha parlato di due tipi di valvole, meccanica e biologica e, dopo avermi spiegato i pro e i contro dei due tipi di protesi, ha lasciato a me la scelta. A questo punto non so che pesci prendere in quanto è difficile reperire informazioni dettagliate e "comprensibili". Per me il problema fondamentale è capire che tipo di vita si può condurre con i due tipi di protesi e quali sono le probabilità per un buon esito dell'intervento chirurgico per i due tipi di valvole. Cordialmente saluto. Risposta

Benzodiazepine Gentilissimo professore, di tanto in tanto passo periodi in cui devo far uso di tranquillanti per problemi familiari. IL medico di base prescrive farmaci ma non risponde se chiedo le interferenze con il coumadin. Siccome non sempre posso controllare la protrombina e neppure lui mi dice di farlo vorrei sapere se questi due farmaci danno problemi con l'anticoagulante. Risposta

Omeprazolo Salve, sono un paziente in anticoagulazione da tre anni, finora non ho avuto dei grossi problemi, ora per un disturbo dello stomaco sono costretto a prendere a digiuno un capsula di omeprazolo. Chiedevo se può interferire con il Coumadin. Vi ringrazio per la risposta. Risposta

Interferenze dei farmaci sull’INR Salve vi scrivo per conto di mio padre che ha avuto molti problemi ad iniziare da un edema polmonare, poi da un arresto cardiaco e da un conseguente ictus celebrale il tutto nell'arco di dodici ore. Ora è da circa un anno che cercano di ristabilire un valore corretto del tempo di protrombina, volevo sapere se possibile un vostro parere sulla quantità di medicinali che prende quasi ogni giorno se ce n'è qualcuno che si interagisce oppure se esiste qualche farmaco che possa andar bene per due cose. Ringrazio anticipatamente Risposta

Risposte:

INR e alimentazione Gentile signore, le cose che lei scrive sono tutte vere, ma cerchero' di chiarire meglio possibile i punti da lei sollevati. I pazienti anticoagulati sono soggetti ad un grado diverso di variabilita'. In alcuni casi interferenze varie (farmaci, dieta variabile, malattie intercorrenti) provocano transitorie e occasionali variazioni. In altri sono proprio i pazienti, per loro natura e in modo non chiaro, da considerarsi instabili. La FCSA sta cercando di valutare questo aspetto con studi adeguati. Per adesso sappiamo che forse c'e' lo zampino della genetica anche in questo fenomeno. Come lei sa gli anticoagulanti orali sono modificati e eliminati attraverso il fegato. Ebbene, certi enzimi epatici sarebbero diversi a seconda dei pazienti e questo potrebbe spiegare il diverso fabbisogno di farmaco. Pare che quelli che hanno bisogno di minori quantita' di farmaco (e lei potrebbe essere fra questi visto che e' sufficiente 1 mg di Sintrom) sono anche piu' soggetti a sbalzi per fattori occasionali interferenti. Veniamo alla dieta. E' vero che le verdure contengono vitamina k e dunque possono contrastare l'azione dell'anticoagulante (che e' appunto un inibitore della vitamina K). In teoria mangiando poche verdure potremmo ridurre un possibile interferente. Su questo i medici hanno opinioni discordi. Taluni effettivamente consigliano moderazione nell'assunzione di verdure. Io ed altri non siamo d'accordo perche' le verdure sono molto importanti nell'equilibrio dietetico (basti pensare alla stitichezza che affligge molte persone , spesso anziane, o ai benefici effetti in diete ipocaloriche o ipolipidiche). Io consiglio un'assunzione equilibrata e costante di verdure per tutto l'anno. A dar noia sono gli sbalzi, i cambi repentini di alimentazione e non le verdure di per se'. Sui farmaci e sulle malattie intercorrenti dico solo che l'INR andrebbe controllato piu' spesso quando si iniziano o si sospendono altri farmaci o ci siano malattie intercorrenti. Forse l'unico consiglio da dare e' quello di controllare l'INR un po' piu' spesso quando si e' instabili rispetto ai pazienti stabili. Ma questo sicuramente glielo avra' gia' detto il medico che la segue. Cordiali saluti

Vitamina K/Valvole artificiali I problemi sono 2: 1- La vitamina K e' cruciale perche' serve a rendere efficace l'azione di alcuni fattori della coagulazione detti appunto k-dipendenti. E il coumadin agisce come anticoagulante proprio inibendo l'azione della vitamina K. In pratica questo nella stragrande maggioranza dei casi non vuol dire che assumere vitamina K, presente in molti cibi e necessaria per l'organismo, sia un problema. 2- Le linee guida nel mondo sono variabili. In questo momento per le valvole meccaniche ci sono 3 atteggiamenti: a) INR fra 2.5 e 3.5 b) INR fra 2 e 3 piu' aspirina 80-100 mg c) INR fra 2 e 3. E' importante conoscere altri fattori del paziente per scegliere. Comunque dipende dal giudizio del medico. Per le valvole biologiche INR fra 2 e 3 per 3 mesi salvo condizioni complicanti come la fibrillazione atriale. In USA nei casi piu' tranquilli di valvole biologiche qualcuno comincia a proporre solo aspirina ma non c'e' accordo.

Automonitoraggio - spesa Caro signore, e' tutto vero quello che lei dice. In Germania questo apparecchio e' distribuito dal Servizio Sanitario Nazionale previa esecuzione da parte del paziente di un corso di formazione presso strutture specialistiche con attestato di idoneita' all'uso. Ancora in Italia niente del genere. Il sostegno che lei vorra' dare all'AIPA, insieme agli altri pazienti, potra' forse un giorno contribuire a questo fine. Si ricordi che nel frattempo esistono i Centri di Sorveglianza aderenti alla FCSA.

Automonitoraggio - pro e contro Il sistema a cui fa riferimento è nel complesso affidabile anche se i pazienti che si sono messi in mente di fare sistematicamente il PT contemporaneamente con lo strumento e in ospedale hanno notato discrepanze che hanno messo a taluno dubbi. Il punto e' che prima di tutto bisogna essere sicuri di operare bene. C'e' una certa manualita' per imparare a fare la puntura e ad applicare bene la goccia di sangue. E' possibile che questo spieghi qualche differenza. Peraltro non tutti sanno che nonostante la standardizzazione anche se si manda lo stesso campione in provetta a 10 laboratori diversi si possono osservare differenze anche notevoli. Non voglio creare diffidenza e scompiglio. Voglio solo dire che c'e' un punto di fondo che non va bene nell'introduzione in Italia di questi apparecchi. Gli apparecchi sostanzialmente vanno bene ma chi insegna l'uso? Chi sta a disposizione dei pazienti in caso di problemi? Questo e' il vero punto. Usati in ospedale da personale sanitario danno il massimo del vantaggio, vale a dire la rapidita'. Negli altri casi bisogna che il paziente sia molto sveglio e impari bene le operazioni, peraltro semplici, da fare. La FCSA e l'AIPA avevano un progetto per colmare queste difficolta' ma per ora la ditta produttrice pare che non voglia costi aggiuntivi per un prodotto che riesce a vendere lo stesso. Il secondo punto, che non ha a che vedere con lo strumento ma con la Sanita' in generale, e' chi educa il paziente a gestire una terapia anticoagulante? I Centri di monitoraggio ospedalieri, ove presenti, lo fanno ma altrove siamo sicuri che i singoli medici lo fanno?

Effetti collaterali Cara signora, andiamo in ordine: 1- Le allergie cutanee non sono rarissime sotto anticoagulanti orali. Raramente pero', se non mai, sono motivo di sospensione della terapia. Va fatta una diagnosi precisa, al limite anche istologica, rivolgendosi ad una struttura universitaria o ospedaliera di Dermatologia. E' possibile che sia in gioco una forma vasculitica. I farmaci utilizzati per le reazioni cutanee (antistaminici e cortisone) sono in linea di principio ben tollerati e per lo piu' non pongono problemi per l'anticoagulante. In ogni caso va visto lo specialista dermatologo. 2- L'alopecia, cioe' la perdita di capelli, e' anche questo un effetto collaterale non raro. Spesso i pazienti sono maschi anziani e dunque non ci fanno molto caso ma il problema esiste. Non mi e' nota una terapia specifica. Consulterei anche qui il dermatologo, ma temo che ci sia poco da fare se il problema e' interamente dovuto all'anticoagulante. 3- Non conosco la stitichezza come effetto dei dicumarolici. Conosco invece tanti pazienti a cui viene erroneamente detto (o che decidono autonomamente) di non mangiare verdure e che quindi peggiorano il proprio transito intestinale. Va ricordato che la dieta deve essere equilibrata e "monotona" ma non ci sono cibi vietati. Certo, se uno all'improvviso modifica significativamente l'introito di vegetali in ambedue i sensi si potranno avere ripercussioni sull'INR, ma si trattera' di aggiustare la dose del farmaco al nuovo tipo di dieta. In conclusione la verdura va mangiata (se gradita).

Pericolo di recidive L'effetto rebound biochimico esiste certamente. Intendo dire che in molti pazienti alla sospensione dell'anticoagulante si puo' osservare un aumento, spesso solo transitorio, dei livelli di alcuni indici di attivazione della coagulazione. Da un punto di vista clinico non e' dimostrato che questo voglia dire qualcosa e che si accompagni a recidive. Il punto che lei tocca e' un po' diverso. Ci sono alcune persone, una minoranza, che sono destinate per motivi vari ad una recidiva nei primi mesi dopo la sospensione. Non e' possibile prevedere chi siano costoro. Recenti studi anche italiani (lo studio WODIT coordinato a Perugia dal Prof. Agnelli) hanno di fatto dimostrato che questi predestinati in ogni caso avranno recidive dopo la sospensione indipendentemente dal prolungare il trattamento un po' piu' a lungo dell'usuale. In pratica si tratta di attuare varie forme di prevenzione secondaria (calze elastiche se indicate, movimento, alimentazione sana, evitare fumo, peso forma etc) ed una sorveglianza clinica che almeno permetta l'individuazione (e dunque la cura ) precoce di una recidiva eventuale.

Attendibilità dei laboratori Cara Signora, il primo tema che tocca e' la base stessa della terapia anticoagulante e la ragione della nascita dei Centri di Sorveglianza della FCSA. Al momento dell'accesso ai Centri e anche periodicamente viene svolta un'azione di educazione sanitaria. Purtroppo, nella mia esperienza, molti pazienti non partecipano alle riunioni per vari motivi salvo poi lamentarsi di tutto... Altre fonti sono libri di medicina o guide in genere indirizzate ai medici come ad esempio quella che e' su questo sito. Altre notizie su effetti collaterali sono sul foglietto del farmaco. La cosa migliore e' pero' il contatto con i medici dei centri di sorveglianza che hanno una esperienza maggiore degli altri medici. L'affidabilita' dei laboratori e' basata sulla loro partecipazione a controlli di qualita' in coagulazione gestiti in genere da agenzie regionali o da altri organismi. Se uno non e' del settore e' difficile fare le domande giuste, ma in linea di principio non ci dovrebbero essere problemi in questo senso. Certo i laboratori dei Centri FCSA in teoria sono piu' controllati perche' devono fare anche il controllo di qualita' della FCSA.

Estrogeni e rischio trombotico Cara signora, le domande che pone sono molto sensate e mettono a nudo comuni discordie fra medici ma anche problemi di vita vera. Non esiste una risposta per dire chi ha ragione. La prima incertezza che nasce dalla sua lettera e' tuttavia che non si capisce perche' lei prende l'aspirina. Nessuna delle cose che elenca costituisce indicazione all'aspirina e non vorrei quindi che mi manchi qualche informazione. I fatti sono che, anche se agli estrogeni naturali si attribuisce un'azione protettiva sugli eventi vascolari (soprattutto arteriosi per la verita') che crea il vantaggio (o uno dei vantaggi) della donna sull'uomo fino alla menopausa, e' noto che essi aumentano il rischio di trombosi venose profonde (mentre sulla cardiopatia ischemica esistono tuttora dati contrastanti). L'aumento relativo si osserva non solo nelle giovani che prendono la pillola ma anche nella terapia sostitutiva. Si tratta appunto di un aumento relativo mentre da un punto di vista assoluto il rischio non e' elevato in generale, ma questo puo' non essere vero nel singolo individuo. Esiste cosi' un atteggiamento di molti medici che sconsigliano ogni terapia ormonale alle portatrici di V Leiden, che gia' di per se' hanno un rischio aumentato. Se andiamo ai dati solidi non e' possibile affermare con certezza ne' la pericolosita' assoluta ne' la sicurezza di tali terapie. E naturalmente i diversi medici possono riflettere questo variabile atteggiamento. Come concludere? Al momento e' un gioco di rischio statistico. Premesso che, a mio avviso, la paziente deve essere coinvolta nella scelta avendo in mano tutti gli elementi possibili, vanno valutati nella singola donna i pro (prevenzione o cura dell'osteoporosi, eliminazione di tutta una serie di disturbi minori..) e i contro (in quella singola persona quale e' il rischio di cancro della mammella,il rischio di cancro endometriale, il rischio di trombosi venosa). Quale e' l'attitudine della paziente? Esistono alternative al trattamento ormonale? Cosi' facendo, discutendo insieme, si puo' arrivare ad una scelta. Certo e' che il rischio di trombosi venosa aumentera' sempre, seppure in modo relativo, e soprattutto nel primo anno di trattamento. Al momento non possiamo dire di piu'.

Farmaci per la fibrillazione atriale Cara signora, non e' facile dare un suggerimento, ma vorrei dirle che se il cardiologo che la segue ritiene che certi altri farmaci, oltre al dicumarolico, possano essere utili per il suo cuore, lei non dovrebbe evitarli solo per timore. La maggior parte dei farmaci cardiologici sono assolutamente sicuri. Soltanto l'amiodarone crea interferenze importanti ma si tratta soilo di aggiustare la dose dell'anticoagulante. Sono problemi quotidiani e spesso non impegnativi per un centro di monitoraggio della terapia ma anche per un bravo medico di famiglia. L'anticoagulato deve avere alcune conoscenze per vivere piu' tranquillo, non per angosciarsi. Si tratta di una terapia impegnativa ma oltre 500000 italiani la fanno e quindi e' in buona compagnia. L'importante e' che la situazione sia gestita attentamente dal medico e che il paziente abbia un minimo di conoscenze per evitare comportamenti sbagliati.

Linfangiti Cara signora, temo di deluderla ma lei pone problemi troppo specifici sul suo caso per poter dare una risposta. Riguardo alla domanda sull'omeopatia non posso che astenermi. Quella che lei fa e' una terapia classica. Se ci fossero trombosi venose profonde dovrebbe sostituire gli anticoagulanti orali all'aspirinetta, ma se cosi' non e' va bene l'aspirina. Quanto al cortisone dipende dalla situazione immunitaria. Di principio non mi pare probabile, ma non si puo' escludere che alcuni germi si annidino in certi focolai e giochino un ruolo nelle infezioni di cui lei parla. In questo senso dovrebbe valutare l'entita' del problema e l'opportunita' di una bonifica anche chirurgica se e' il caso. Mi permetto di dirle che pur avendo il massimo rispetto per l'omeopatia, che peraltro non conosco, ritengo che lei sia da seguire in un buon Centro di Immunologia, come ne esistono diversi in Italia, e porre i problemi agli specialisti che la seguono. Non vedo soluzioni nelle medicine alternative. Saluti

Coumadin e ateroma Caro signore, i problemi che lei pone non sono di facile risposta sul web perche' oltre alle variabili da lei correttamente riportate ci sono una serie di considerazioni da fare che presuppongono una conoscenza piu' approfondita del paziente. Vediamo un po'! Cominciamo dalla protesi. Anche se in alcuni casi gli americani cominciano a dire che il Coumadin puo' non essere tassativo, in realta' a mio giudizio la protesi valvolare aortica costituisce una indicazione assoluta al Coumadin. Questo a mio avviso taglia un po' il discorso dei timori sugli emboli colesterinici. In genere a questo proposito ci si riferisce comunque ad emboli che vanno agli arti inferiori e sono responsabili della "sindrome del dito blu" e non a embolie cerebrali. Nei portatori di protesi aortiche si puo' semmai discutere sul livello di anticoagulazione, ma i range standard a mio avviso non vanno abbassati se c'e' storia di altri eventi vascolari come appunto lei ha avuto. Fra l'altro infarto cerebrale temporaneo cosa vuol dire? Temporanei possono essere i disturbi ma l'infarto o c'e' o non c'e'. In certi casi, se l'ictus e' sicuramente non cardioembolico (cioe' se si puo' escludere con certezza un origine cardiogena) e basandosi comunque sul fatto che si e' verificato sotto Coumadin puo' essere proposta l'associazione del Coumadin ad aspirina (100 mg al giorno). Ma qui vanno valutati clinicamente i pro e i contro. Venendo agli interventi di pulizia, di acquisito in chirurgia c'e' la tromboendoarteriectomia che pero' e' riservata a stenosi piu' gravi della sua. Praticamente da escludere altri interventi come angioplastica etc. Le statine sono un argomento emergente. E' acquisito che servono ad abbassare il colesterolo ma lei sarebbe ai limiti (Basso HDL e LDL ai limiti auspicabili). Piu' recentemente diversi studi mostrano che potrebbero avere utilita' nella prevenzione dell'ictus anche indipendentemente dalla colesterolemia. E dunque probabilmente una statina di ultima generazione potrebbe essere la migliore tecnica di pulizia per le sue arterie. Le mie conclusioni (Coumadin INR 2.5-3.5 + aspirina + una statina) sono pero' molto approssimative e non basate sulla conoscenza del suo caso e dunque hanno un valore molto limitato. Ne parli con chi la segue.

Farmaci in sperimentazione Cara signora, innanzitutto una precisazione. Non si è affetti da LAC. Il LAC fa parte con gli anticorpi anticardiolipina (ACA) di una famiglia di anticorpi detti antifosfolipidi (APA) che sono autoanticorpi, cioè anticorpi erroneamente diretti verso componenti dell’organismo e non contro “nemici” esterni. La “malattia”, se così possiamo dire, non è il LAC ma la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, che necessita di un dato di laboratorio (LAC e/o ACA confermati due volte a distanza di almeno 8-12 settimane) e uno clinico (una trombosi, aborti, piastrinopenia). Se si ha la prescrizione di anticoagulanti orali vuol dire che si è avuta una trombosi accompagnata da APA. Oggi gli anticoagulanti sono la terapia di scelta nella prevenzione di eventi trombotici in questa sindrome. Nuove prospettive esistono ma siamo ancora lontani dall’uso. Ad esempio ci sono inibitori diretti della trombina da assumere per via orale forse senza dovere fare periodicamente prelievi per i tempi di coagulazione. Oppure ci sono farmaci “cugini” dell’eparina che potrebbero forse un giorno essere utilizzati con una sola iniezione alla settimana. Speriamo di arrivare un giorno a queste mete che tanto aiuterebbero la vita quotidiana di tanti pazienti.

Aborti ricorrenti / Antifosfolipidi Le sindromi APA che si manifestano clinicamente solo con aborti non vanno trattate con anticoagulanti orali a meno che non coesistano altri motivi per darli. Non ci sono dati certi neppure sull’aspirina data cronicamente ma mi sembra una scelta ragionevole e condivisibile. 1) L’aspirina è una terapia antitrombotica attraverso l’azione sulle piastrine ma non anticoagulante 2) A mio avviso il suo futuro medico consite nel farsi seguire da un Centro di immunologia qualificato che diriga controlli periodici proprio per cogliere eventuali evoluzioni della “disfunzione immunitaria”. In linea di principio starei tranquilla, farei la mia vita di mamma e affiderei agli specialisti la tempistica dei controlli periodici Quella degli anticorpi antifosfolipidi familiari è una vecchia storia che ogni tanto torna in ballo. Ho avuto alcuni casi familiari ma la letteratura non ha mai preso in seria considerazione la cosa. Penso di poterle rispondere che i suoi figli non rischiano niente.

Stress e INR Lo stress è un termine molto usato ma che di per sé vuol dire poco. Alla sua domanda rispondo indirettamente con alcuni esempi. Una signora ebbe uno sbalzo della terapia in occasione di un dispiacere. Un figlio ebbe un incidente e la madre vegliò per molti giorni al suo capezzale. Colpa dello stress? Assolutamente no! La signora semplicemente non mangiava perché era in giro per ospedali e modificazioni brusche e importanti della dieta sballano la terapia. Un altro signore perse la moglie improvvisamente ed entrò in depressione. Non aveva figli e viveva da solo. Il medico prescrisse ansiolitici. Iniziò un periodo di instabilità della terapia anticoagulante. Fu lo stress? Furono gli ansiolitici? No! Anche in questo caso per motivi diversi il paziente mangiava poco e la sua dieta era completamente cambiata essendo divenuta a base di caffè e latte, panini e cibi preparati. In conclusione, non è lo stress ma sono le eventuali sue conseguente sulla vita del paziente a modificare a volte l'equilibrio dell'anticoagulazione

"Resistenza alla terapia" Non ho chiaro cosa sia in questo caso una terapia ricalcificante, se cioè sia soltanto l'aggiunta di sali di calcio o altro. Comunque si tratta di farmaci per cui non è comune a mia conoscenza un'interferenza con gli anticoagulanti. L'occasione mi è però utile per ribadire un concetto fondamentale. Ogni paziente ha un suo dosaggio ottimale in un certo momento in rapporto a fattori personali e esterni (dieta, farmaci etc). Fino a che un paziente non arriva a 4 compresse di Coumadin al giorno non è corretto dire che non sta rispondendo alla terapia anticoagulante. Ma, visto che è di Bologna, perché non si rivolge ad uno dei Centri di Sorveglianza della FCSA che ci sono a Bologna?

Endoarterectomia E' difficile parlare di indicazioni specifiche senza conoscere i pazienti. In linea di principio esiste l'indicazione all'intervento per stenosi superiori al 70% se queste sono sintomatiche. Nei pazienti asintomatici c'e' scarsa concordia sull'opportunità all'intervento per cui vanno presi in considerazione altri parametri per dare un giudizio definitivo. Le complicanze dipendono non solo dall'età ma anche dalle condizioni degli altri distretti arteriosi e dall'abilità del chirurgo. Sono comunque relativamente poco frequenti.

Trombosi giovanile Nel nostro centro di Firenze una persona giovane che abbia sofferto di trombosi venose viene di solito sottoposta ad una serie di accertamenti per valutare le cause di trombofilia. Al momento facciamo i seguenti test: Antitrombina III, Proteina C e Proteina S (si tratta di inibitori fisiologici della coagulazione il cui deficit congenito può causare trombofilia). Resistenza alla Proteina C Attivata (un test alterato implica un rischio più elevato di trombosi). Fattore V Leiden (fattore di rischio congenito per trombosi). Mutazione G20210A del gene della protrombina (fattore di rischio congenito per trombosi). Omocisteina (alti livelli ematici sono causa di trombofilia) Lupus Anticoagulante e Anticorpi Anticardiolipina (la cui presenza potrebbe essere causa di trombofilia). In ogni caso, l'interpretazione di questi test deve essere fatta dal medico in relazione alla storia clinica del singolo paziente, perché questi sono solo fattori di rischio e non necessariamente causa di trombosi Solo l'iperomocisteinemia ha una cura specifica. In tutti gli altri casi questi esami sono utili solo per valutare (insieme con altre informazioni) il rischio di futuri eventi trombotici. Riguardo alla questione delle terapie diverse (omeopatiche o altro), non esiste al momento alcuna alternativa sperimentata valida come cura o prevenzione di questo genere di trombosi in grado di sostituire quella anticoagulante

Basso range terapeutico E' molto difficile esprimere un giudizio sul suo caso specifico perché non conosciamo la sua storia clinica. Molte persone hanno un fattore V Leiden ma non sono trattate, perché non sanno di averlo o perché non hanno avuto alcun episodio trombotico. Anche dopo una trombosi la presenza di fattore V Leiden non è una ragione sufficiente, nella maggioranza dei pazienti, per una terapia anticoagulante a vita. Al contrario, quest'ultima è in genere raccomandata per 6-12 mesi. La cura può essere prolungata nei pazienti con alto rischio di recidive, difficili tuttavia da determinare senza la conoscenza del paziente. Normalmente si raccomanda un intervallo tra 2 e 3. Valori minori sono riservati a pazienti particolari (specialmente a coloro che abbiano un alto rischio di sanguinamento o ai più anziani) e questa decisione deve essere presa dal singolo medico sulla base delle situazioni individuali. Che io sappia, esistono solo scarse informazioni in letteratura sull'efficacia di questo range terapeutico

Anticoagulanti e allattamento Nonostante in passato, e talvolta tutt’oggi, siano circolate voci allarmistiche, gli anticoagulanti orali non passano nel latte materno. Di conseguenza l'allattamento al seno non è controindicato in corso di terapia anticoagulante orale.

Cura dell'artrosi in TAO Caro amico, purtroppo non c'e' una soluzione. Fino a che sarà sotto Coumadin deve evitare traumi tissutali importanti. Lo specialista deve definire quali procedure sono pericolose e quali no. ma mi pare che lo abbia già fatto. Si può aiutare con farmaci come l'ibuprofene, se non soffre di gastrite, e comunque senza esagerare. Per il resto solo quella fisioterapia dolce che non provoca traumi eccessivi, secondo il giudizio dello specialista. Sulla vitamina K ricordi che è privo di interesse sapere il contenuto degli alimenti in quanto non c'e' preclusione alcuna. Si tratta di fare una dieta omogenea e "monotona" non di escludere i cibi ricchi di Vitamina K

Antifosfolipidi, Fattore V Leiden e aborto E' indubbio che la patogenesi della abortività in pazienti con anticorpi antifosfolipidi e/o fattore V Leiden può dipendere da trombosi placentare. L'uso di eparina in questi casi , associata all'aspirina, ha migliori risultati dell'aspirina da sola o dei cortisonici (oggi non si usano più) con successi anche del 70% nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi (non si sa niente di preciso sul V Leiden). Ovviamente va vista l'entità della piastrinopenia e va fatta una diagnosi di sindrome da anticorpi antifosfolipidi prima di dire che sicuramente dovrà o potrà fare aspirina + eparina. I concetti generali si possono dire ma ogni caso va affrontato diversamente da un altro.

Anticoagulanti ed ernia iatale Non è corretto parlare di controindicazione bensì di condizione a maggior rischio nella quale è richiesta una maggiore attenzione nella gestione della terapia anticoagulante. Il motivo è che spesso all'ernia iatale si associa l'esofagite da reflusso e a volte una gastrite. In queste situazioni un sanguinamento della mucosa viene favorito dalla terapia anticoagulante. La procedura corretta è la seguente: prima di iniziare la terapia, o appena possibile se già iniziata eseguire esofago-gastroduodenoscopia per valutare indicazioni a farmaci per ulcera o gastrite o esofagite. Curare tali forme per il tempo necessario (a volte c'e' bisogno di una terapia cronica). Se possibile iniziare la terapia quando una successiva scopia di controllo ha dimostrato la cicatrizzazione di lesioni eventualmente presenti. Altrimenti le terapie saranno contemporanee. Le precauzioni sono le solite di tutti i trattamenti, cioè la possibilità di interazione con gli anticoagulanti più frequente con certi farmaci che con altri. Solita regola: aumentare la frequenza di controllo dell'INR nei periodi in cui la terapia gastroenterologica inizia, quando cambiano le dosi o i farmaci, quando la terapia viene sospesa.

Fibrillazione atriale / Allergie Le indicazioni internazionali indicano basse dosi di aspirina in un caso come il suo. Gli altri farmaci dimostratisi utili nella prevenzione delle embolie nei fibrillanti sono i dicumarolici e l'indobufene. Purtroppo lei non tollera né aspirina né indobufene e forse, ammesso che lei lo accetti, il dicumarolico non è indicato (forse perché non so niente della storia salvo quello che lei scrive). Se non ci sono altri fattori di rischio è possibile che alla sua età possa non fare alcun farmaco antitrombotico. Altrimenti è un problema perché l'unica indicazione sono i dicumarolici. Gli altri farmaci che lei mi indica non sono stati studiati in modo specifico per le sue problematiche e dunque non sono validati nei fibrillanti.

Divisione delle compresse Esistono dispositivi per tagliare in maniera precisa le compresse che non sono disponibili in tutte le farmacie ma con un po' di pazienza si possono trovare. Attualmente in Italia esistono due formulazioni solo di Sintrom (1 mg e 4 mg). Pur con tutte le variazioni possibili in media l'effetto di 1mg di Sintrom è pari a 2 mg di Coumadin. Il Coumadin esiste solo al dosaggio di 5 mg. La DuPont prevedeva l'uscita della confezione da 2 mg che sarebbe stata utile a molte persone soprattutto anziane ma purtroppo la ditta ha cambiato padrone e non so se la cosa andrà avanti. Purtroppo non c'è molta sensibilità a questo problema, così importante per i pazienti, da parte delle istituzioni.

Eparina in gravidanza Le eparine a basso peso molecolare non passano la placenta e non costituiscono problema per il feto. La madre può avere i soliti problemi legati a qualunque anticoagulante, cioè emorragie, peraltro non frequenti, una azione osteopenizzante (inferiore a quella dell'eparina standard) che però può dare solo raramente problemi clinici, la possibilità di allergie. E' curioso che sul foglietto di accompagnamento ci sono diverse inesattezze. Speriamo che siano presto corrette. Di fatto si tratta di un efficace farmaco per la donna in gravidanza a rischio trombotico o di complicanze a possibile patogenesi trombotica.

Allattamento Cara signora 1. Basta che passino 10-12 ore dall'ultima iniezione di Clexane e può fare anestesia spinale 2. I foglietti illustrativi dei farmaci spesso non sono aggiornati. Né la terapia eparinica né quella eventuale con Coumadin controindicano l'allattamento materno

Deficit di proteina S Cara amica, la diagnosi di deficit congenito di proteina S non è facilissima perché ci sono molte cause interferenti che possono dare valori bnassi (gravidanza, pillola, deficit di vitamina K, terapia anticoagulante, recente trombosi, malattie epatiche etc). inoltre il laboratorio ha qualche problema nel dare valori precisi. Infine non sono noti i valori normali. 56% non è un valore così alterato da avere un significato di per sé. Infine avere il difetto non dà trombosi in tutti ma solo in alcuni (ma non si sa in chi e perché). Il problema è attualmente allo studio di un gruppo italiano multicentrico. Tutto quello che ho detto fa sì che siamo in un terreno insidioso e superspecialistico.

INR e procedure dentiarie Dare una risposta sintetica non è possibile. Per procedure fino a estrazioni complesse si può mantenere un INR 2-2.5 e utilizzare acido tranexamico sia per via locale al momento dell'intervento dell'odontoiatra che dopo facendo 4 sciacqui al dì per due minuti con una fiala di tranex diluita in pari volume con acqua per una settimana. Al momento ci vuole una accurata emostasi locale. Quando l'INR va sotto 2 la protezione antitrombotica cala significativamente ma è difficile che se avviene per pochi giorni subito insorga una trombosi.

Creatinina in TAO Non è segnalata l'insufficienza renale da dicumarolici. Più facile pensare che l'insufficienza renale, per la quale gli altri farmaci mi sembrano più indiziati del Coumadin, abbia complicato la gestione anche della terapia anticoagulante. Per il Clexane, che a mia conoscenza non provoca insufficienza renale, un'insufficienza renale con creatinina sopra 2 può costituire un problema perché la dose basata sul peso corporeo non è più valida se appunto la creatinina è alta e allora va fatto un dosaggio che è a disposizione solo di pochi laboratori (AntiXa).

Filtro cavale Cara amica, quasi tutto, se non tutto, quello che ha detto e che le hanno detto è giusto. In sostanza un filtro permanente una volta messo è permanente (e a nulla vale recriminare se fosse stato da mettere o no) salvo interventi importanti e non consigliabili. Anche se la letteratura medica non lo dimostra chiaramente è altresì comunemente ritenuto che la terapia anticoagulante orale sia da proseguire sine die in presenza di filtro. La gravidanza avrà gli stessi problemi di una persona senza filtro che debba essere anticoagulata. Che il filtro se ne vada in giro non è probabile. Credo che possa fare un avita assolutamente normale salvo altri problemi esistenti. Infine, anche se il suo filtro forse condizionerà la terapia più di ogni altra cosa uno screening trombofilico fatto bene potrebbe servire per 1) studiare i suoi familiari sani nel caso lei risultasse affetta da alterazioni ereditarie che facilitano la trombosi e 2) in caso di alterazioni importanti mettersi definitivamente in pace sulla terapia a lungo termine.

Prelievo di sangue capillare Caro amico, sottoscrivo in pieno tutto quello che lei dice anche se fra le "pieghe" del suo giusto ragionamento ci sono tanti possibili trabocchetti. Il sistema standard (prelievo venoso, PT fatto dal laboratorio, interpretazione dei dati da parte del medico del CSA, prescrizione terapia e relativa sorveglianza) ha ottenuto nella sua semplicità una progressiva standardizzazione. I vantaggi: - il prelievo venoso è meglio standardizzabile di quello capillare - i test su plasma sono soggetti a controlli di qualità meno realizzabili su sangue capillare - le decisioni a carico di medici esperti sono non paragonabili rispetto a quelle di medici non esperti o meno ancora di pazienti Anche i costi dei reattivi sono molto più bassi. Così l'ipotesi da lei correttamente descritta può funzionare in un sistema in cui il paziente è ben addestrato, ha buon senso, è seguito da un medico di famiglia anch'egli ben addestrato e di buona volontà. Quando tutto ciò funziona bene ma se qualche anello è difettoso cominciano i problemi. Con questo voglio dire che le varie soluzioni vanno personalizzate e che non si può definire un modello unico. Carissimi saluti

Valvola biologica o artificiale ? Caro amico, i consigli che lei chiede in realtà dovrebbe darli il cardiochirurgo e quanto cercherò di chiarirle dovrà comunque essere la base non per una decisione ma per un ulteriore colloquio chiarificatore col chirurgo. Non posso entrare nel merito della questione clinica ma solo dirle che normalmente la vita di una protesi meccanica è lunga e coincide per lo più con tutta la vita mentre tradizionalmente si dice che una protesi biologica dura meno e dunque è più adatta ad un anziano che ha più breve aspettativa di vita. Se non esistono altri motivi se non la protesi, la terapia anticoagulante dura per tutta la vita in caso di protesi meccanica e solo alcuni mesi per quelle biologiche. Certamente a parità di tutto sarebbe meglio una protesi biologica ma purtroppo a 30 anni è possibile che dopo un certo numero di anni si debba reintervenire. Ora con queste notizie torni dal cardiochirurgo. Se quello che dico è vero opterei per una protesi meccanica nonostante questo voglia dire anticoagulanti a vita e controllo periodico del tempo di protrombina nonché tutta una serie di attenzioni.

Benzodiazepine Le benzodiazepine sono farmaci sicuri in linea di principio Coumadin Sintrom Eparina Anticoagulanti Anticoagulati Trombosi Trombofilia

Omeprazolo L'omeprazolo può interferire con il Coumadin. Se il trattamento è lungo basta stare attenti le prime settimane facendo controlli più frequenti dell'INR per poter aggiustare la dose rapidamente. Per trattamenti brevi consiglio il pantoprazolo (analogo) che non interferisce con gli anticoagulanti orali.

Interferenze dei farmaci sull’INR Esistono libri, riviste e banche dati che segnalano le interferenze fra i diversi farmaci e gli anticoagulanti. ma il punto non è questo. Un farmaco preso regolarmente viene ad avere una influenza stabile sul tempo di protrombina per cui il problema c'è solo all'inizio e alla fine di tale terapia. I farmaci poi sono presi in quanto necessari al paziente e dunque non è una scelta prenderli o meno. In poche parole è probabile che tutti i farmaci che suo padre prende aumentino un po' la instabilità della terapia anticoagulante ma non mi pare il fattore più importante. Purtroppo non sempre è possibile stabilire con esattezza nel singolo paziente le cause. Posso solo consigliare alimentazione monotona e uso dei farmaci ad orario fisso.